市人社局解读《关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见》

    近日，淄博市人民政府办公厅下发《关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见》（淄政办发〔2016〕15号）（以下称《意见》），为做好相关执行工作，市人社局有关负责人就有关问题答记者问。
    问：《意见》出台的背景是什么？
    答：随着医改的深入推进，就医需求的不断释放，医保基金支付压力越来越大，可持续性面临挑战。主要表现为：一是医疗费用增长过快。在医疗管理过程中，我市虽然采取了“总额控制、弹性结算”为主的住院医疗费用付费方式，但医疗费用过快增长的势头仍然没有得到很好的遏制。二是现行付费方式弊端逐渐显现。现行付费方式中总控指标的确定，注重考虑医院以往年度的业务工作量，未能全面满足医院当年业务量增长需求，前瞻性不足。在引导医院自觉控费、防止推诿拒收病人方面发挥作用不够。三是落实区县监管责任措施不够到位，需进一步调动区县监管积极性、主动性。
    问：《意见》是如何形成的？
    答：为切实保障参保人员合法权益，有效规范医疗服务行为，科学控制医疗费用增长，促进医疗机构健康发展，根据国家、省深化医药卫生体制改革和人社部、卫计委等部门推进医疗保险付费方式改革的有关精神，坚持改革创新，经深入调查研究，以问题为导向，召开专门会议，广泛研究讨论征求意见，在现有的付费方式改革有关政策基础上，形成了《意见》。
    问：《意见》的主要内容是什么？
    答：基本医疗保险付费方式改革是市委、市政府确定的民生社会建设要有新突破项目之一，是深化医药卫生体制改革的重要举措。《意见》的主要内容：
    一是改革基金管理方式。医保基金管理由调剂金模式改为统收统支模式。合理确定各区县基金收支预算，将区县征缴收入全额上解，再根据年度统筹基金支出预算按季度拨付给区县，由区县管理支付辖区内参保人医疗费用。
    二是科学编制支出预算实施方案。根据市人大核准的基本医疗保险基金收支预算，市医疗保险经办机构在留取10%的市级风险备用金后，剩余部分按普通门诊统筹支出、门诊慢性病补助支出、大病保险支出、省平台异地联网结算、辅助付费方式病种支出和零星报销支出以及市内住院支出等项目，编制年度统筹基金支出预算实施方案。
    三是完善付费机制。将现行以“总额控制、弹性结算”为主的付费方式，完善为以“总额控制、按病种分值付费”为主的付费方式。完善付费结算办法，普通门诊统筹、门诊慢性病补助按照人头付费，大病保险按照省级统筹规定由商业保险公司结算，省平台异地联网结算和零星报销按照项目结算。市内住院根据不同病种，分别按床日、按病种限额（定额）、按病种分值付费方式结算。
    四是强化区县监管责任。改变原一家医院对应一家经办机构结算模式，由各级经办机构分别与定点医院结算辖区内参保人医疗费，结余留用，超支由市区县分别承担，提高区县监管积极性和工作力度，形成市及区县齐抓共管局面。
    问：请重点介绍一下按病种分值付费？
    答：按病种分值付费即点数法付费在台湾实行多年，江苏省淮安市于2003年10月在医保基金连年收不抵支的情况下首先引进，目前全国十余个地市已陆续实行，我省东营市已实施两年，运行平稳，成效显著。近日，《中共中央办公厅 国务院办公厅转发国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（厅字〔2016〕36号）中推行了此种付费方式。结合我市实际，借鉴外地市经验做法，科学设计了我市病种分值付费办法。根据全市医疗机构医保结算数据确定各病种分值和医疗机构等级系数，结合医疗机构当年总业务量计算出全市医疗费用总分值。依据基金支出预算计算出每个病种分值应支付基金额，按照年初预拨、季度预结、年度结算办法，向医疗机构支付医疗保险基金。此付费办法适用于医疗保险经办机构和医疗机构间的住院费用结算，参保人在医疗机构发生的基本医疗保险住院医疗费用，仍按照淄博市基本医疗保险政策规定报销，不受此付费办法影响。