统一登记号：ZBCR-2018-0120006  文号：淄人社发〔2018〕108号

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局：

现将《淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法》印发你们，请认真贯彻执行。

  淄博市人力资源和社会保障局  淄博市财政局  淄博市卫生和计划生育委员会

                      2018年11月29日

（此件主动公开）

淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法

第一条  为完善基本医疗保险付费制度，提高基金使用效率，根据《淄博市人民政府办公厅关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见》（淄政办发〔2016〕15号），制定本办法。

第二条  医疗保险经办机构与本市定点医疗机构结算职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人发生的住院费用，适用本办法。

第三条  本办法所称病种分值付费，是指医疗保险经办机构在基本医疗保险基金总额控制前提下，对结算期内定点医疗机构发生的住院医疗费用进行分值量化，确定各定点医疗机构参与结算的分值和分值单价后，在各定点医疗机构之间进行结算和分配。

第四条  职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金实行单独核算，遵循“预算控制、分级管理、季度预结、年度结算”的原则。

第五条  科学编制年度市内住院支出预算，按照以下公式确定年度病种分值支出预算总额。

职工/居民年度病种分值住院支出预算总额＝年度职工/居民医疗保险预算总收入－市级风险备用金－普通门诊支出－门诊慢性病补助支出－大病保险支出－省平台异地联网结算支出－零星报销支出－辅助付费方式病种支出。

第六条  年度末，病种分值支出预算外的其他预算支出出现超支或结余，应在病种分值年度结算前按程序调整支出预算分配额度，实现其他预算支出与病种分值支出的调剂使用，确保当年职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金在总额控制内合理使用。

第七条  筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种，测算其次均住院费用并确定其病种分值。

第八条  根据全市定点医疗机构近3年出院病人按出院第一诊断测算出每个病种的平均费用（手术病种综合考虑手术费等医疗服务项目上调等因素），除以基准病种的次均费用，分别计算出各病种分值，形成病种分值表。各病种分值按以下公式计算：各病种分值＝各病种的平均住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。

对临床并发症或合并症较普遍的临床综合征或复杂疾病，可依据其第一诊断、第二诊断、第三诊断情况，按上述办法综合确定该病种分值。

第九条  病种分值表经专家论证确定后，保持阶段性稳定。如因医疗技术发展、新药使用等原因，导致部分病种医疗费用明显变化时，由市医疗保险经办机构组织医疗专家论证，报市人力资源和社会保障行政部门同意后予以调整。

第十条  医疗机构等级系数原则上按三级综合甲等定点医疗机构、其他三级定点医疗机构、二级综合甲等定点医疗机构、其他二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）、甲等镇卫生院、其他镇卫生院分别计算。市医疗保险经办机构按照不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系确定定点医疗机构的等级系数，报市人力资源和社会保障行政部门同意后执行。

三级综合甲等定点医疗机构、其他三级定点医疗机构、二级综合甲等定点医疗机构、其他二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）、甲等镇卫生院及其他镇卫生院共七类定点医疗机构的等级系数

在医疗机构中国家级、省级重点学科和市级重点学科、重点专业发生的住院医疗费用，适当提高其病种分值权重。县域内病种在各级别医疗机构实行统一的病种分值，不受等级系数的限制，待时机成熟时，一、二级手术所涉及的病种也按照县域内病种分值结算模式进行结算。

第十一条  镇卫生院在按病种分值结算住院医疗费用时，以镇卫生院上年度住院统筹基金支出额为基数，结合统筹基金预算增长率设定最低支付额度。当病种分值办法结算的资金低于此额度时，根据考核确定的最终额度，由市级风险备用金予以补足。

第十二条  参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用为同等级医疗机构该病种医疗费用1.3倍以上或80%以下的，该病例为费用异常病例，其病种分值按以下公式计算：

1.3倍以上的病种分值＝（该病例的住院医疗费用÷该病种的平均住院费用-1.3+1）×该病种的病种分值

80%以下的病种分值＝该病例的住院医疗费用÷该病种的平均住院费用×该病种的病种分值

第十三条  未列入病种分值表的病种为无分值病种，无分值病种按以下公式计算分值：无分值病种分值＝（该病种合理住院医疗费用÷基准病种的住院医疗费用）×基准病种分值×90%。经专家评估、医疗保险经办机构核实，确定为应对应而未对应病种分值的，按应对应病种分值不高于60%标准予以结算。

第十四条  参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用为同等级医疗机构该病种医疗费用的3倍以上病例为特殊病例，可由定点医疗机构按要求提出申请，市医疗保险经办机构组织医疗专家评审，确定合理分值。

第十五条  市、区县医疗保险经办机构根据各定点医疗机构结算期内各病种分值总和以及相应的等级系数，按季度确定定点医疗机构进行结算的分值。各定点医疗机构结算期内病种分值按照相应等级系数折算后计算。

第十六条  医疗保险经办机构根据各定点医疗机构上年度基金支付额，结合上年度考核情况，年初首季按照不超过年度定点医疗机构住院支出预算计划25%的比例，预拨住院统筹资金。

第十七条  各定点医疗机构须于患者出院结算3日内确认上传出院第一诊断及其他诊断，疾病名称须按照ICD-10疾病编码录入，同时手术名称须按ICD-9-CM3手术编码录入上传。于每季度首月的前10个工作日内，将上季度出院参保人的结算资料，分别报送所属医疗保险经办机构。

定点医疗机构申请专家评审的特殊病例，应于每季度首月按照规定格式、规定内容、规定时间将上季度特殊病例相关材料分别报送所属医疗保险经办机构，不按照规定上报的，医疗保险经办机构不予受理、不予评估。医疗保险经办机构组织医疗专家评审上报的特殊病例，专家评审费用，按国家省规定标准，纳入同级财政预算。

第十八条  市医疗保险经办机构根据全市季度病种分值结算住院支出和各定点医疗机构病种结算分值总和，计算季度分值单价。季度病种分值结算住院支出根据季度预结额或季度定点医疗机构实际垫付额确定。

季度预结额大于季度定点医疗机构实际垫付额时，按实际垫付额的105%（校正额）计算；季度预结额小于季度定点医疗机构实际垫付额时，按季度预结额计算。公式如下：

季度分值单价＝季度预结额或季度定点医疗机构实际垫付校正额÷各定点医疗机构病种结算分值总和

定点医疗机构季度结算额＝该定点医疗机构病种结算分值总和×季度分值单价×95%（其中预留5％作为定点医疗机构考核金）

第十九条  定点医疗机构收治病人发生医保目录外项目的医疗费用在总费用中所占比例>10%时，在确定季度定点医疗机构进行结算的分值时将该病种的病种分值核减5%予以结算；所占比例>30%时，该病种的病种分值按0计算。在上述计算定点医疗机构季度病种分值结算住院支出时，若季度预结额大于季度定点医疗机构实际垫付额，该病种按实际垫付额予以计算。

第二十条  市及区县医疗保险经办机构根据确定的季度分值单价，按照各自参保人在各定点医疗机构发生的分值，分别与各定点医疗机构结算。

第二十一条  市、区县医疗保险经办机构于次年按病种结算分值对各定点医疗机构进行年度结算。年度结算分别按照以下公式计算：

年度分值单价＝调整后的年度病种分值支出预算总额÷各定点医疗机构年度病种结算分值总和

年度分值结算额＝年度分值单价×该定点医疗机构年度病种结算分值总和×95%

年度分值结算额小于该定点医疗机构年度实际垫付额时，按年度分值结算额进行结算；年度分值结算额大于该定点医疗机构年度实际垫付额时，按不大于实际垫付额的110%且不超过年度分值结算额进行结算。

第二十二条  年终决算时应核减定点医疗机构季度结算额总和。按照以下公式计算：

年终决算额＝年度分值结算额-季度结算额总和

第二十三条 定点医疗机构本年度住院人数及人次增长率和本定点医疗机构上年度同期比较，不得超过上年度同期的10%，超过上年度同期10％（含10%）-20%（含20%）的部分，由市医疗保险经办机构组织核查，符合医保服务协议约定的，医疗保险经办机构予以认可；超过上年度同期20%以上的部分，由市医疗保险经办机构组织核查并组织专家评审，符合政策规定的，报市人力资源和社会保障、市卫生计生、市财政部门同意后，医疗保险经办机构予以认可。

第二十四条  各定点医疗机构应严格控制参保人医保目录外医疗费用负担比例。高值耗材的报销按照限价规定执行。市医疗保险经办机构定期公布各定点医疗机构参保人医保目录外医疗费用负担比例情况并纳入年度考核。

第二十五条  各定点医疗机构应按照市医疗保险经办机构要求，及时做好本院信息系统与基本医疗保险结算信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确地向基本医疗保险结算信息网络系统上传参保人员的就医信息，作为医疗保险经办机构年初预拨、费用审核、季度预结、年度结算、年度考核及调整分值、系数等的数据依据。未按要求实现信息系统对接的定点医疗机构，将按照规定解除医疗保险服务协议。

第二十六条  建立病种分值对照诚信机制。各定点医疗机构须规范、准确、据实地向基本医疗保险结算信息网络系统上传出院第一诊断和其他诊断以及手术名称，医疗保险经办机构定期或不定期对各定点医疗机构进行检查，抽查原始病历，对不据实上传疾病名称和手术名称按规定病种结算的，对定点医疗机构通过诊断升级、分解住院、挂床住院、降低标准收住院以及开具大检查、大处方等不规范行为而增加病种分值的，结算时予以扣减。对拒不上传疾病诊断和手术名称的病例，医保基金不予支付。

第二十七条  建立医疗机构互审制度。市医疗保险经办机构每季度组织部分医疗机构人员，对各定点医疗机构上报的结算资料进行互审。
第二十八条  完善考核体系。对定点医疗机构进行客观、公正、全面考核评价，确定年度考核成绩，作为兑付考核金的依据。

第二十九条  引进第三方参与监管。采取政府购买服务的方式，由负责大病保险业务的第三方商业保险公司参与监管。

第三十条  定点医疗机构违反医疗保险服务协议，骗取医保基金的，医疗保险经办机构予以解除与其的医疗保险服务协议。构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

第三十一条  医疗保险经办机构与定点医疗机构之间按病种分值结算周期，以参保人在定点医疗机构结算时间为基准，每年1月1日零时至当年12月31日24时为一个年度周期；当季度1日零时至当季度最后一日24时为一个季度周期。

第三十二条  参保人在定点医疗机构发生的基本医疗保险住院医疗费用，继续执行淄博市基本医疗保险相关政策规定，病种分值付费方式不影响参保人的报销待遇。

第三十三条  本办法自2019年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日。《关于印发<淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法>的通知》(淄人社发〔2017〕5号)同时废止。